<script type="text/javascript">
  function go(){
  page=$('#gopage').val();
  document.location.assign('http://yandex.ru/cycounter/?'+page);
  }
  </script>
  <form>
  Введите адрес сайта:<br>
  <input id="gopage" type="text">
  <input value="Проверить ТИЦ" onclick="go();" type="button"></form>